1、您是否是江汉区居民？
□是        □否

2、您最近是不是在当地居住了六个月以上？
□是        □否

3、 您的性别：
□男        □女

4、请问您大致的年龄：（单选）
□16岁以下  □16-25岁  □26-30岁  □31-40岁
□41-50岁   □51-60岁  □61-70岁  □71岁以上

5、“一感两度两率两专”是指：（多选）
□群众安全感  □社会治安满意度 
□政法机关公正执法满意度  □ 平安创建活动知晓率
□平安创建活动参与率  □矛盾纠纷排查调解率 
□ 扫黑除恶专项斗争知晓率

6、您所居住地在目前的社会治安环境下，您感觉是：（单选）
□安全  □基本安全  □不太安全  □不安全
（如果选择安全，则直接跳至第9题）

7、今年以来，您所居住地周边存在哪些不安全因素：（多选）
□盗窃  □抢劫  □杀人  □ 拐骗妇女儿童
□吸毒贩毒  □打架斗殴  □卖淫嫖娼  □赌博
□敲诈勒索  □暴恐袭击事件  □火灾事故隐患
□非法集资  □传销  □电信诈骗  □环境污染
□交通安全隐患  □食品/药品安全  □假冒伪劣
□看病住房等民生问题  □安全生产事故  □其他

8、您的安全感受哪类人群影响：（多选）
□刑满释放人员  □社会闲散人员  □精神障碍患者
□流动人口  □青少年（未成年人）  □说不清  □其他

9、今年以来，您对所在地区的社会治安状况评价是：（单选）
□满意  □基本满意  □不太满意  □不满意

10、您感觉您身边存在哪类黑恶势力：（单选）
□煽动村民闹事  □把持基层政权  □强揽工程
□操纵经营黄赌毒  □非法高利放贷  □欺行霸市
□利用家族宗教势力横行乡里  □插手民间纠纷
□无    □其他

11、您对正在开展的扫黑除恶专项斗争的评价是：（单选）
□成效好  □成效较好  □成效不太好
□没有成效    □不清楚

12、您家附近出现矛盾纠纷能不能及时得到调解处理：（单选）
□不知道向谁反映  □反映了没人管  □有人管但反复
□能得到有效处理  □不清楚

13、您对政法机关或政法队伍，包括公安、检察、法院、司法等部门公正执法评价：（单选）
□满意  □基本满意  □不太满意  □不满意  □不了解

14、您或您的家人是否参加了平安创建活动，包括平安小区、平安村、平安社区及其他形式的平安创建活动：（单选）
□参加了        □没参加

15、您或您的家人是否了解平安创建活动：（单选）
□了解          □不了解

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